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依頼内容(必須) 講演　取材　出演　プログラムコーディネイト　
執筆コラボレーション講師派遣その他
希望日程 年 月日
講演時間 10時～12時、約2時間など
講演場所
会場名
最寄り駅
対象者 一般市民など
　人
予算 講師謝礼万円

※交通費　別途　謝金に含む
※宿泊費　別途　　謝金に含む　該当せず
希望内容(必須)講演会、ワークショップ、パネルディスカッション、シンポジウム、訓練コーディネイト、自宅取材、テレビ、ラジオ生出演、VTR出演など具体的にお願いします。
企画内容・ねらい・テーマ

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〒－
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[アンケート]国崎信江の活動をどのようにお知りになりましたか。

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以前講演や講座を受けたことがある
関係者、他団体、知人からの紹介
HPで検索してたどり着いた
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本を読んで
その他